Sabato 06 Giugno 2020
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Una sperimentazione di medicina telematica nel carcere di Livorno PDF Stampa E-mail
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Di questo, ma anche del fatto che “non solo il carcere genera malattia, il carcere è malattia”, abbiamo parlato con Domenico Tiso, responsabile dell’area penitenziaria della Usl 6 di Livorno con competenze sulle carceri di Livorno, Porto Azzurro e Gorgona

 

Domenico Tiso ha esperienza di anni di medicina penitenziaria, e proprio per migliorare qualità e quantità dei servizi che possono essere offerti alle persone detenute, con il passaggio della sanità al Sistema Sanitario Nazionale, si sta occupando di un nuovo progetto per la creazione di una postazione per la telemedicina all'interno di uno degli ambulatori del carcere di Livorno. Lo abbiamo intervistato.

 

Qual è esattamente il suo incarico rispetto al carcere?

Io sono il responsabile per l’ASL per la medicina penitenziaria nella tre strutture penitenziarie che ricadono nella ASL 6 di Livorno, che sono appunto Livorno, Porto Azzuro e la Gorgona.

Ogni istituto ha un suo responsabile con la sua organizzazione interna e io sono il loro referente per l’azienda in tutti e tre gli istituti. Mi occupo dell’organizzazione della struttura sanitaria nelle tre carceri, del controllo delle linee guida e dei rapporti con le strutture ospedaliere territoriali.

Prima di questo, sono stato per trent’anni il responsabile sanitario del carcere di Livorno. A seguito del DPCM dell’1 aprile 2008, che ha trasferito le competenze al Servizio Sanitario Nazionale, la regione Toscana si è dotata di una struttura di questo tipo: c’è il direttore del dipartimento regionale che ha poi un referente aziendale e in ogni istituto c’è un responsabile di istituto. Di fatto il referente aziendale è l’interfaccia tra l’istituto  e la ASL.

La direzione generale dell’ASL di Livorno ha ritenuto di affidare a me questa funzione di collegamento, in virtù delle competenze che ho acquisito in tanti anni; questo vuol dire che da una parte sono molto legato a quella che è la mia esperienza e quindi cerco di riportarla ai tre istituti, dall’altra parte sono più responsabile dell’applicazione delle linee guida regionali. Il DPCM offre ad ogni singola Regione la possibilità di organizzarsi come ritiene più opportuno, per esempio la Lombardia ha fatto delle scelte di tipo ospedaliero, la regione Toscana ha fatto delle scelte di tipo territoriale, questo dipende dalla  struttura stessa del Servizio Sanitario Regionale.

 

Abbiamo letto di una sperimentazione di medicina telematica nel carcere di Livorno, ci può  spiegare di cosa si tratta?

Il senso del passaggio al Sistema Sanitario Nazionale è quello del tentativo di migliorare le prestazioni in un’ottica di reale collaborazione con le esigenze del Ministero della Giustizia.

Una delle esigenze fondamentali che io ho individuato è l’accesso del detenuto alle prestazioni sanitarie. Negli ultimi anni soprattutto il sovraffollamento ha ostacolato molto l’accesso alle prestazioni. Il numero degli agenti disponibili, come le risorse disponibili sono maledettamente calati, si tenga presente per esempio che noi nel carcere di Livorno, che è un circondariale, siamo passati da 250 a circa 500 detenuti, con un organico di agenti ridotto alla metà di quello di tre anni fa. Ciò significa che se devo far fare una radiografia ad un detenuto, devo passare obbligatoriamente dalla scorta che lo porti in ospedale, e se la scorta non c’è, la prestazione salta.

Allora il tentativo che ci siamo prefissi di portare avanti come ASL parte da una domanda: come facciamo ad eseguire questo numero di prestazioni che hanno difficoltà ad essere eseguite proprio per questi motivi? Allora “ se la montagna non va da Maometto, Maometto va alla montagna”, vediamo cioè se riusciamo a potenziare i servizi sanitari interni anche usufruendo della tecnologia moderna. E allora abbiamo provato a proporre un progetto che si realizzerà nei prossimi mesi, che richiede investimenti e anche un nuovo modo di lavorare, per la refertazione di radiografie ed elettrocardiogramma ad esempio, per vedere se si riesce a far sì che lo specialista da remoto provi a controllare quello che succede dentro e aiutare il soddisfacimento dell’esigenza che è emersa senza correre il rischio che la prestazione salti perché la scorta non c’è. Naturalmente questo non può essere applicato a tutte le branche della medicina, ma sicuramente c’è una possibilità di migliorare l’accesso alla prestazione.

 

Ci viene in mente un caso gravissimo a Padova di una persona che non è stata portata a fare una risonanza magnetica e non gli è stato diagnosticato in tempo un tumore.

L’ho letto su Ristretti Orizzonti, vi seguo da molti anni. La questione è proprio questa, se io riesco ad eliminare tutta la serie delle prestazioni che ingolfano le liste d’attesa, è chiaro che posso concentrare l’attenzione nell’esecuzione esterna di tutti quei casi che per forza devono andare all’esterno e quindi posso usare più razionalmente le scorte. Tenete presente che anche all’esterno nel Sistema Sanitario Nazionale i tempi per le prestazioni sono quelli che sono, ci sono alcune branche in cui si aspettano mesi per un cittadino libero, per un cittadino detenuto, se si aggiungono i tempi per le autorizzazioni della magistratura, se non si tratta di questioni urgenti chiaramente, è chiaro che i tempi possono allungarsi.

A dire la verità comunque nella ASL di Livorno, proprio per l’uso razionale delle scorte e per un rapporto che abbiamo con l’azienda ospedaliera, riusciamo ad avere dei tempi di attesa quasi come per i cittadini liberi.

 

E come vengono trattate le urgenze?

Su questo non transigo, io come gli altri miei colleghi: le urgenze sono disciplinate dall’art. 17 del regolamento di esecuzione dell’Ordinamento Penitenziario. Quando il medico ritiene, certifica l’estrema urgenza, così la definisce l’art. 17 (“Quando deve provvedersi con estrema urgenza al trasferimento di un detenuto o di un internato in luogo esterno di cura e non sia possibile ottenere con immediatezza la decisione della competente autorità giudiziaria, il direttore provvede direttamente al trasferimento, dandone contemporanea comunicazione alla predetta autorità”), si mette d’accordo con l’ospedale e la persona viene portata immediatamente fuori, su questo non ci piove. Il problema è: che cosa significa “estrema urgenza”? Se un soggetto deve fare il follow up di una patologia neoplastica, ammesso e non concesso che non sia stato scarcerato per motivi di salute, perché il magistrato così ha deciso, il follow up di una risonanza magnetica di controllo può essere definito “estrema urgenza”? Obiettivamente non c’è un’estrema urgenza, ma sicuramente la non esecuzione della prestazione può compromettere la prosecuzione della terapia o della diagnosi, e lì ci vuole un po’ di sensibilità. Il medico deve farsi carico della necessità e quindi come tale deve prospettare al magistrato la necessità dell’esecuzione della prestazione. Il problema grosso è che i tempi di attesa non dipendono dalle necessità cliniche o sanitarie, ma ci sono una miriade di questioni, i tempi del magistrato, le scorte, il medico che non ritiene sia un’urgenza, l’ospedale dove preferiscono non avere a che fare con il detenuto, tutta una serie di piccole cose che si traducono in un aumento dei tempi.

 

Un altro problema è avere delle risposte su esami che la persona detenuta ha effettuato. Secondo lei la medicina telematica potrebbe accelerare queste attese?

Nella mia esperienza non mi risulta che i risultati di una prestazione non vengano comunicati abbastanza rapidamente.

Qualunque prestazione di tipo sanitario che riguarda il detenuto viene segnata in cartella clinica e il detenuto ha il diritto in qualsiasi momento di prendere visione della sua cartella clinica. Se intendiamo dire che c’è la malafede o la cattiveria, un ritardo di tipo colposo o doloso è un altro discorso, ma per quanto mi concerne tutto quello che viene fatto su un detenuto è scritto in cartella e il detenuto in qualsiasi momento può avere la cartella. Qui a Livorno abbiamo immediatamente adeguato la normativa regionale: prima il detenuto per prendere visione della cartella doveva fare richiesta al direttore, adesso invece funziona come per i cittadini liberi. La ASL toscana chiede al proprio cittadino la cifra di dieci euro per i diritti di segreteria per la cartella clinica quando è ricoverato, e oggi avviene lo stesso per i detenuti: il detenuto versa dieci euro sul conto corrente postale e riceve la fotocopia della cartella. Per quanto riguarda l’esito degli esami, questi gli vengono dati gratis, né più né meno di quello che avviene per i cittadini liberi.  Per questo ho grosse difficoltà a capire perché ci siano dei ritardi nelle risposte degli esami, anche perché ci potrebbe rimettere il medico personalmente.

Certo non voglio magnificare la situazione sanitaria livornese, esercitare in carcere la medicina cercando di preservare il diritto alla salute, stretti come siamo tra l’interesse anche di parte del detenuto e l’attenzione del magistrato e l’esercizio puro e semplice secondo scienza e coscienza della medicina, non è facile. Che la medicina in carcere abbia bisogno di essere ristrutturata è un dato di fatto che sta alla base dei criteri che hanno spinto per il passaggio al Sistema Sanitario Nazionale.

 

Tornando alla sperimentazione della medicina telematica, quali potrebbero essere i campi di applicazione nella medicina penitenziaria? E riguardo ai costi? Ha costi alti o permette dei risparmi?

Bisogna capire cosa si intende per costi alti e risparmi. Per me riuscire a eseguire una prestazione che io ritengo importante ha un valore intrinseco enorme, indipendentemente da quanto costa poi in realtà la sua esecuzione. Esempio: devo far fare una radiografia del torace e la devo far fare in tempi ragionevoli perché sospetto una polmonite, a me interessa che venga effettuata il prima possibile. Se io riesco a far venire un tecnico di radiologia che mi fa la radiografia in istituto e il medico dell’ospedale me la referta online, io ho guadagnato del tempo perché tra chiedere l’autorizzazione al magistrato per l’uscita del detenuto, prendere l’appuntamento in ospedale, portare il detenuto fuori, riportarlo dentro, aspettare l’esito, i tempi sarebbero triplicati.

Faccio altri esempi: l’esecuzione online dell’elettrocardiogramma con refertazione immediata per evitare che si rimanga nel dubbio di un sospetto infarto, l’esecuzione di tutta una serie di visite dermatologiche, se non ho il dermatologo che venga dentro, ad esempio via webcam. Chiaro che poi queste sono cose tecnologiche che non possono non aver bisogno del medico sul posto, chiaramente, il rapporto umano rimane comunque alla base, a prescindere da quale sia la tecnologia applicata.

Qui a Livorno, che è un carcere di 500 persone con un turn over di 2.500 persone all’anno, io faccio eseguire circa 500 visite annue all’esterno, per la stragrande maggioranza per una carenza strumentale, richiedono tecnologia, risonanze, tac, endoscopie. Io conto che almeno un terzo di queste non si riesce ad eseguirle per difficoltà di traduzione del detenuto in ospedale, se io riesco a risolvere questo 30% di casi, perché questi accertamenti riesco a farli in quest’altra maniera, io non solo ho migliorato la quantità, ma anche la qualità di quello che faccio. Poi certo se c’è un medico incompetente, o un detenuto che è un simulatore, quello rimane comunque.

 

Noi pensiamo però che il detenuto che simula per il medico dev’essere l’ultimo problema

Io ho imparato che io medico che lavoro in carcere mi devo sempre porre il problema del detenuto che simula, perché in carcere viene eseguito un numero di prestazioni esagerato rispetto a quella che è la necessità, e poi anche perché il magistrato vuole sapere se la patologia c’è o non c’è.

La simulazione o anche la dissimulazione, se il medico ci pensa è la garanzia per la salute del detenuto. Io non ho mai scritto che il detenuto simula, ma il problema che ci possa essere un interesse diverso dalla tutela della salute io me lo devo comunque porre. Prendiamo un esempio molto attuale, il numero dei tentativi dei suicidi cosa mi comunica, se non un’espressione della difficoltà di vita dentro ad un carcere, un tentativo di attirare l’attenzione su di sé? e questo dipende dal clima che c’è in carcere. Io medico devo pormi la domanda se questo è un tentativo di suicidio perché il detenuto ha litigato con gli agenti in sezione o perché c’è una patologia, in quel senso io parlo di simulazione e dissimulazione, non parlo del soggetto che simula perché vuole un beneficio.

 

Certo, ma allora bisogna riflettere su questo in modo meno superficiale di come si fa di solito, perché altrimenti c’è il rischio immaginare che il detenuto simuli sempre e di lasciarsi condizionare nell’esercizio della professione.

Il medico che pensa così si mette in una situazione di rischio professionale enorme, diventa corresponsabile della mancata assistenza.

Io ho avuto purtroppo dei soggetti che si sono rivelati degli simulatori, ma io questo l’ho detto dopo che avevo fatto il quadruplo delle cose che avrei fatto per un altro detenuto per cui non avevo questo sospetto. Come faccio a sapere che un detenuto non simula? Devo fargli il doppio, il quadruplo degli accertamenti, per verificarlo davvero.

 

È esattamente questo il punto, bisogna garantirgli il doppio di prestazioni, dopodiché puoi anche dire che il detenuto mente.

Dopodiché io dirò anche che non ho capito nulla, piuttosto che dire che è un simulatore, io personalmente. Per questo ho messo sullo stesso piano chi imbroglia e chi non fa quello che deve fare. Il problema grosso è la questione della compatibilità con la carcerazione, un principio giuridico presente in poche strutture giuridiche nel mondo, e l’Italia è all’avanguardia da questo punto di vista, cioè io purtroppo dico che dalla galera si esce fondamentalmente quando si è scarcerati o quando si è morti o perché si è malati, e il magistrato vuole essere ben sicuro della situazione sanitaria. Posso dire che negli ultimi anni motivi validi per uscire dal carcere ce ne sono sempre di più, non solo il carcere genera malattia, il carcere è malattia. Non si possono curare le persone quando c’è un sovraffollamento come quello di oggi.

La tecnologia potrà aiutare riducendo i tempi delle liste d’attesa, ma ciò che resta fondamentale è la mentalità degli operatori, è la “sanità mentale” degli operatori. Puoi avere la tecnologia più avanzata, ma se non la usi con razionalità e non sei un medico attento, è come se non l’avessi.

 

 

 

 

 

 


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