di Lorenzo D’Avack
Il Dubbio, 17 giugno 2024
È uno dei quattro paletti fissati dalla Consulta per l’accesso al suicidio assistito secondo la sentenza sul caso Dj Fabo. a distanza di 5 anni, e nel silenzio del parlamento, la corte torna a pronunciarsi proprio sul limite che sbarra la strada ai malati che non dipendono da un macchinario. Con la sentenza numero 242/2019 la Corte costituzionale costruisce la nuova ipotesi di liceità dell’agevolazione al suicidio (art. 580 cp), anche in rapporto agli artt. 2, 3, 13, 32 e 117 nella parte in cui esclude la punibilità con riferimento all’art.580 c.p. di chi agevola l’esecuzione del proposito di suicidio, autonomamente e liberamente formatosi, di una persona tenuta in vita da trattamenti di sostegno vitale (TSV indicato come criterio sub c)) e affetta da una patologia irreversibile, fonte di sofferenze fisiche o psicologiche che ella reputa intollerabili, ma pienamente capace di prendere decisioni libere e consapevoli, sempre che tali condizioni e le modalità di esecuzione siano state verificate da una struttura pubblica del Servizio Sanitario Nazionale, previo parere del comitato etico territoriale (CET) competente.
Già dalla lettura del dispositivo della sentenza, si coglie l’importanza del passo compiuto, che amplia i margini dell’autodeterminazione individuale, spostandone i confini - nel rispetto dell’esigenza di bilanciare la salvaguardia del bene vita oltre la linea del diritto di rifiutare o interrompere trattamenti sanitari, sinora garantita dalla legge numero 219/2017.
La sentenza dà concreta attuazione alla decisione di legittimare la condotta di agevolazione al suicidio, in presenza di ben circoscritte condizioni, e soprattutto completa il disegno tratteggiato con l’ordinanza n. 207/2018 nella quale, come si ricorderà, riconoscendo, ma non ancora dichiarando la parziale illegittimità costituzionale dell’art 580 c.p., era stato richiesto un necessario dialogo - rivelatosi poi infruttuoso - con il parlamento, invitato, nel rispetto della sua discrezionalità, considerati gli inevitabili vuoti normativi presenti nella sentenza, anche sotto la riflessione etica, a intervenire, nelle modalità suggerite dalla stessa Corte.
L’assenza di una normativa rende complicato definire con certezza i criteri che vengono indicati dalla Corte costituzionale per consentire l’aiuto al suicidio medicalizzato. Particolare difficoltà la si incontra proprio per quanto concerne il requisito del TSV, che non compare in altri contesti e ordinamenti nei quali sono state introdotte forme di regolamentazione del suicidio medicalmente assistito e che questo si inserisce in una situazione sanitaria e sociale alquanto complessa e che non sempre rende possibile distinguerlo da un trattamento sanitario ordinario o dalla cura dei bisogni vitali.
Pertanto in questa prospettiva, che non può prescindere dalle condizioni psicofisiche del paziente, il criterio c) appare poco legittimo a chi scrive quale condizione prevista dalla Corte per accedere all’aiuto al suicidio. In questa prospettiva la presenza di trattamenti di sostegno vitale si sarebbero dovuti considerare eventualmente una condizione aggiuntiva. Ritenerla necessaria infatti crea una discriminazione irragionevole e incostituzionale tra quanti sono mantenuti in vita artificialmente e quanti pure affetti da patologia anche gravissima e con forti sofferenze, non lo sono o non lo sono ancora. “Si imporrebbe inoltre a questi ultimi di accettare un trattamento anche molto invasivo, come nutrizione idratazione artificiali o ventilazione meccanica, al solo scopo di poter richiedere l’assistenza al suicidio, prospettando in questo modo un trattamento sanitario obbligatorio senza alcun motivo ragionevole”.
Si consideri poi che la legge 219/2017, considerata un riferimento essenziale per la Corte costituzionale, anche in previsione di una futura normativa, autorizza il paziente, capace di intendere e di volere o che abbia sottoscritto le DAT, a rifiutare o chiedere la interruzione di qualsiasi trattamento di cura, compresi quelli appunto definibili di sostegno vitale.
Peraltro, parlare di TSV è terminologia incerta e dovrà essere meglio definita dallo stesso legislatore, qualora sia ancora legittimo conservare questo criterio c). Infatti non troviamo da parte della Cassazione nell’ordinanza 207/ 2018 né nella sentenza 242/2019 una definizione analitica e sistematica del significato dei trattamenti di sostegno vitale. E la difficoltà appare tanto più evidente ove si consideri che la tecnologia e la sperimentazione medico-clinica sono in continuo sviluppo al fine di tutelare la vita dei pazienti e trovare nuove forme di cura: ci sono molti malati con un alto grado di dipendenza verso forme di sostegno medico clinico che fino a pochi anni fa non erano prospettabili, come ben evidenzia la Corte, parlando di tecnologie e farmaci che hanno generato situazioni inimmaginabili all’epoca in cui la norma incriminatrice fu introdotta, spesso capaci di strappare alla morte pazienti in condizioni estremamente compromesse, ma non di restituire loro una sufficienza di funzioni vitali (sent. 242/2019, Considerato in diritto, 2.3).
È spettato pertanto alla dottrina e alla giurisprudenza in occasione dei primi casi cercare di dare una definizione di cosa si dovesse intendere per trattamento di sostegno vitale. Una prima ipotesi ha fatto riferimento ad elementi riferibili a dispositivi o apparati medici elettromeccanici artificiali, molto invasivi, sostitutivi delle funzioni vitali in quanto necessari per sottrarre dalla morte un malato in condizioni estremamente compromesse, dunque terminali, la cui sopravvivenza, senza tali terapie, potrebbe stimarsi appena di pochi giorni non essendo più prospettabili alternative, ma solo cure del dolore anche nella forma della situazione palliativa profonda. Tale condizione è più facilmente ricavabile dal testo della Corte costituzionale, perché il parametro utilizzato può essere considerato nella fattispecie il principio di “eguaglianza”, anziché l’autodeterminazione.
Si sostiene che per chi avrebbe potuto richiedere l’aiuto al suicidio la Corte abbia voluto come riferimento la situazione del Dj Fabo e le sue condizioni fisiche (tra l’altro dipendente da macchinari medici). Un paragone, come già detto, per chi scrive inaccettabile, considerato che la pretesa di trattamenti di sostegno vitali sul genere di quelli del Dj Fabo è condizione del tutto irragionevole, in contrasto con il principio dignità di altri pazienti, foriera di discriminazioni visto che la maggior parte delle persone che ricorrono all’aiuto al suicidio non sono necessariamente sostenute da macchinari medici, in particolare la ventilazione, né si alimentano in via parentale. In questa prospettiva la presenza di trattamenti di sostegno vitale dato dalle macchine si sarebbe dovuta considerare una condizione “aggiuntiva”, solo eventuale.
Altra ipotesi, soprattutto riscontrabile nelle sentenze dei Tribunali, è che il requisito sub c) non debba significare esclusivamente “dipendenza da una macchina”. Secondo queste sentenze possono, dunque, venire in rilievo tutti i trattamenti sanitari, interrompendo i quali si verificherebbe la morte del malato in maniera più o meno rapida. In queste sentenze emerge ancora una duplice forma di dipendenza: in primo luogo una “dipendenza dai farmaci” e in secondo luogo un “trattamento assistenziale”, un “sostegno vitale”, la cui mancanza sarebbe stata incompatibile con la sopravvivenza. Opinioni dunque che tendono ad ampliare il campo della richiesta all’aiuto al suicidio medicalizzato. Il tribunale di Massa nel caso Trentini tende a non differenziare la dipendenza da un sostegno vitale dalla necessità di assistenza continua da una o più persone senza la quale il paziente “non si sarebbe potuto alimentare, non avrebbe potuto espletare i propri bisogni fisiologici, sarebbe dovuto rimanere immobile a letto”. Tutto ciò, osserva il tribunale in modo pressoché analogo a chi sopravvive grazie ai trattamenti di macchinari medici. Pertanto secondo il tribunale di Massa, come quello di Ancona, la locuzione “trattamento sanitario” è di portata generale e tale da ricomprendere ogni intervento realizzato con terapie farmaceutiche o con l’assistenza di personale medico o paramedico, interrompendo i quali si verificherebbe la morte del malato anche in maniera non rapida.
In conclusione, dobbiamo cercare di dare una definizione al trattamento sanitario salvavita: questi vanno sempre considerati all’interno di un quadro clinico la cui gravità non si riduce al solo fatto che la persona gravemente malata è tenuta in vita da uno specifico trattamento tecnologico, né da un singolo presidio clinico-assistenziale, né da una somministrazione farmacologica né da una o più pratiche assistenziali che, in modo esclusivo, consentano alla persona malata il prolungamento della sopravvivenza. È invece l’uso simultaneo ed integrato di apparecchi, presidi, farmaci, di atti sanitari di competenza medica e infermieristica, che si concretizza in un piano il quale, applicato, secondo le specifiche necessità di ciascun caso, consente l’ottimazione di cure estremamente complesse in persone con malattie gravi, progressive e da prognosi infausta in tempi più o meno lunghi.
Pertanto - come scrive il dott. Davide Mazzon su Quotidiano Sanità - i trattamenti sanitari di supporto al mantenimento in vita della persona gravemente malata possono spaziare da parecchi esterni per la sostituzione integrale o parziale di funzioni vitali (ad esempio ventilatore, emondialisi, apparecchi di vario tipo per supportare le funzioni di pompa cardiaca), a dispositivi impiantati per protezione della insorgenza di eventi avversi (pacemaker cardiaci, defibrillatori automatici, ecc.), a dispositivi esterni o impiantati per la erogazione di farmaci o di stimolazioni elettriche per il trattamento di patologie che richiedono particola- ri infusioni o neuro stimolazioni (es. diabete, m. di Parkinson, dolore neuropatico, ecc.).
Pare dunque apprezzabile la scelta di indirizzare i maggiori sforzi interpretativi verso un problema concreto e pressante, cioè il reale perimetro delle condizioni sostanziali richieste perché il paziente possa ottenere un lecito aiuto al suicidio. Si tratta in altri termini di tracciare il confine tra chi potrà ottenere l’accesso a una procedura di suicidio medicalmente assistito e chi ne resterà fuori.
